Par Dominique Dupagne (*).
Gouverner, c’est prévoir !
Cet aphorisme d’Émile de Girardin a malheureusement été ignoré par les gestionnaires successifs de la démographie médicale française depuis 40 ans.
Le résumé historique qui suit met en lumière les mécanismes et les acteurs de la régulation désastreuse des effectifs de médecins français depuis 1971.
Les mécanismes sont universels : ambition personnelle, absence de vision à long terme, approche financière plutôt qu’humaine, désir de domination de l’administration, corporatisme et protection des situations acquises.
Les acteurs de ce désastre n’ont subi aucune remontrance, aucune sanction, aucun opprobre. La plupart d’entre eux coulent une retraite paisible ou occupent encore des postes à haute responsabilité.
Ce billet s’appuie quasi exclusivement sur un document exceptionnel : un livre publié en 2011 par le Dr Daniel Wallach : Numerus clausus, pourquoi la France va manquer de médecins.
Tout commence en 1971
Depuis quelques années, les inscriptions en faculté de médecine ont triplé, passant de 3000 à 9000 étudiants par an. Mai 68 est passé par là, mais surtout, la toute récente convention médicale a solvabilisé la clientèle et rendu très enviable la situation financière de la profession.
Quelques voix s’élèvent alors sur les dangers d’une inflation des effectifs médicaux, avec le double spectre d’une flambée des dépenses censées être stimulées par l’offre de soins, et d’une paupérisation des médecins devenus trop nombreux.
Gestionnaires et syndicats médicaux se rejoignent pour demander une limitation du nombre de médecins formés.
Les textes encadrés sont des extraits du livre.
À cette époque, la décision est loin d’être absurde. Le demande de soins n’est pas très importante, et les médecins sont loin d’être débordés. La crainte d’un afflux de praticiens désœuvrés est tout à fait compréhensible.
Le mot sélection n’étant pas politiquement correct trois ans après mai 1968, on trouvera le terme numerus clausus pour qualifier la limitation arbitraire du nombre d’étudiants admis en deuxième année de médecine.
Le chiffre retenu en 1971, 8588 étudiants, constitue d’ailleurs une limitation plutôt raisonnable.
Mais la situation se durcit en 1977, après le choc pétrolier et sous l’influence de Simone Veil.
La confraternité, cette « haine vigilante » !
Les syndicats médicaux libéraux sont toujours aussi préoccupés et demandeurs d’une baisse du numerus clausus, rejoints par les étudiants ayant franchi le barrage de la première année.
En 1987, le conseil de l’Ordre de la Creuse est formel : il n’y a aucun avenir pour un jeune généraliste qui s’installerait dans ce département. Idem en Dordogne. Quasiment tous les ordres départementaux tentent de dissuader les jeunes médecins de s’installer. J’ai vécu personnellement l’expérience d’une installation difficile à Paris en 1988.
C’est pourtant à ce moment, à la fin des années 1980, qu’il aurait fallu anticiper les besoins accrus qui s’annonçaient pour la décennie suivante.
Malheureusement, la CNAMTS devient alors le fer de lance du mouvement en faveur de la diminution du numerus clausus ; la caisse va jusqu’à considérer qu’il faut reconvertir des milliers de médecins. Gilles Johanet est son nouveau directeur. Il est énarque, conseiller à la Cour des comptes. Il sera le principal artisan de la limitation drastique du nombre de médecins formés qui descendra à 3 500 en 1993.
Ce n’est qu’en 1998, et donc bien tardivement, que les autorités sanitaires et les syndicats médicaux prennent brutalement conscience du risque de pénurie qui se profile pour les années 2000. Quasiment seul contre tous, Gilles Johanet pèsera de tout son poids pour bloquer le numerus clausus au plus bas.
Pourtant, il n’était pas nécessaire d’avoir fait de hautes études d’administration pour anticiper l’explosion des besoins en soins médicaux comme le montre cette animation :
Ces données démographiques étaient suffisantes pour anticiper la pénurie menaçante, même en ignorant l’impact de la féminisation de la profession (les femmes médecins travaillent souvent moins que les hommes car elles gardent une vie familiale).
Mais Gilles Johanet s’obstine
Au passage du siècle, tout bascule. L’évidence de la pénurie devient criante. Le numerus clausus commence à être relevé. Il est malheureusement trop tard, du fait des 10 ans qui sont nécessaires pour « fabriquer » un médecin libéral opérationnel. L’énorme creux des années 1985-2005, qui aurait dû être corrigé 10 ans plus tôt, sera impossible à rattraper.
La fuite en avant de Gilles Johanet
La redoutable pénurie que des gestionnaires à courte vue ont laissé perdurer produit l’effet d’un repoussoir sur les jeunes générations : les nouveaux diplômés ne s’installent plus, redoutant d’être piégés comme leurs aînés qui croulent sous la demande. Ils bénéficient de revenus confortables en remplaçant des médecins libéraux débordés, vieillissants et exténués par la charge de travail. Les emplois salariés qui se sont multipliés paraissent bien plus attirants que l’exercice libéral avec ses contraintes croissantes et archaïques.
Gilles Johanet se lance alors dans une fuite en avant en souhaitant imposer le conventionnement sélectif suivant le lieu d’installation, mais Martine Aubry refuse et il démissionne en 2002. Enfin ! Serait-on tenté de dire a posteriori. Il retournera à son corps d’origine (Cour des comptes) avant de goûter au privé aux AGF où il tentera de lancer un système de médecine pour VIP.
Le point de non-retour ayant été atteint, l’augmentation tardive du numerus clausus ne fonctionnera pas. La médecine libérale, déjà mise à mal par l’hospitalo-centrisme de la formation et le blocage des honoraires conventionnels, ne s’en remettra pas.
Le mythe d’une mauvaise répartition des médecins avec des régions sur et sous-dotées perdurera quelques années avant que s’impose l’évidence : il existe des déserts médicaux jusque dans Paris. Quasiment toutes les régions sont sous-dotées en médecins libéraux ou en passe de le devenir.
Comme je vous le disais en introduction, l’impéritie de ces gestionnaires ne sera jamais sanctionnée. Les syndicats les plus arc-boutés sur le numerus clausus deviendront majoritaires (CSMF – SML) et Gilles Johanet se verra confier l’importante direction du Comité économique des produits de santé, ce haut lieu d’influences où se discute à huis-clos le prix des médicaments.
(*) Dominique Dupagne est un médecin français, auteur du site atoute.org
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Sur le web. Article publié sous licence Creative Commons.
On pourrait presque en rire…
Wikipedia (vérifié) : « Gilles Johanet propose en avril 2006 une réduction de la cotisation à l’assurance santé des AGF contre des preuves d’achat du yaourt Danacol de Danone ».
Danacol, la peiau du cul qui se décolle !!!!
Ca vous étonne, Gilles Johanet qui fasse une pub pour Danacol?
qu’est ce qu’on fait maintenant ?
Médecins étrangers ? Suppression de la liberté d’installation ? Comment amener les Etudiants aux spécialités désertées ? les femmes deviendront elles orthopédistes ou viscérales ?
et enfin y a t-il réellement une pénurie de médecins ?
et enfin y a t-il réellement une pénurie de médecins ?
Oui. Les files d’attentes pour les spécialistes et bien d’autres médecins courants sont longues. On se retrouve à patienter un bon nombre de mois avant d’être soigné. (Pour ma part je fête les 6 mois, et je n’ai pas fini.)
Les files d’attente sont un produit automatique de la gratuité (quasiment) du service. Pas une preuve de pénurie.
N’importe quoi… ce n’est pas un « service » comme un autre, on n’y a recourt qu’en cas de mauvaise santé. Ça s’explique le plus simplement du monde par le fait qu’il y a plus de demande que d’offre.
« on n’y a recourt qu’en cas de mauvaise santé » hahahhahhahaha.
demandes aux médecins si leurs patients sont tous en mauvaise santé
« ce n’est pas un « service » comme un autre, on n’y a recourt qu’en cas de mauvaise santé. »
Etonnant, non ? C’est comme la nourriture, on y recourt qu’en cas de faim, le téléphone, on y recourt qu’en cas de besoin de téléphoner, la voiture, on y recourt qu’en cas de besoin de se déplacer, le logement, on y recourt qu’en cas de vent, de pluie ou de froid, etc.
Eh oui, tout ce qu’on consomme répond à un besoin, même la santé. La santé apparaît bien être un marché comme un autre.
oui . mais … ce n’est pas seulement un problème quantitatif ça serait facile a résoudre, mais qualitatif et complexe. Par exemple la feminisation est un gros problème insoluble (70% des etudiants cette année) non seulement les femmes travaillent moins parceque elles sont mères de famille, mais elles ne font pas certains métiers, en particulier la chirurgie quelle qu’elle soit, orthopédique, viscérale ou ophtalmo, il faudrait augmenter dramatiquement le nombre d’etudiants pour espérer couvrir toutes les spécialités, ce qui poserait un problème de formation à l’hopital.
la desertification s’explique ainsi en partie
Comment s’installer médecin generaliste à la campagne avec 2 enfants et un mari non médecin, dans une petite ville où il n’y a pas de travail pour lui
L’effet 35h se fait aussi sentir chez nous, les plus jeunes, comme leur parents souvent de la fonction publique, (beaucoup de lille d’enseignants ) ne veulent pas travailler 60 à 80 h /sem.
Autre problème la non revalorisation des honoraires depuis 1992, la consultation à 23 euro est moins bien rémunérée qu’une coupe de cheveux masculine ! pour gagner sa vie il faut faire beaucoup d’heures aprés de très longues etudes… cf problème précédent, les tracasseries administratives qui s’alourdissent et démotivent , la jùridisation qui détourne de certaines spécialités comme l’obstétrique
..etc etc , etc ..
Les solutions ? Certainement pas simples. Nous exercons un metier difficile et magni fique, nous n’aimons pas les politiques qui nous l’ont bien rendu à droite comme à gauche.
Le tout hopital public ne facilite pas les choses.il faudra une longue réflexion avec pas beaucoup d’énarques ….
Dieu inventa l’augmentation de salaire!
Venez passer une journée dans nos cabinets ou clinique et vous verrez si nos files d’attente sont seulement le produit de la gratuité !
mais j’ai vu … comme tout le monde.
Pour équilibrer le procès qui lui est fait, Johanet a cherché à freiner la hausse exponentielle des dépenses de santé pour limiter le poids du système d’assurance collectiviste. Sans lui, nous ne serions pas à 57% de dépenses publiques dans le PIB aujourd’hui mais plutôt à 62%. Ceci dit, il a agit à la manière obtuse d’un énarque, incapable de comprendre que c’est précisément le système collectiviste qui est nuisible, pas les dépenses de santé en elles-mêmes. Si certains veulent dépenser leur argent dans leur santé, c’est respectable mais c’est leur problème, pas celui d’autrui.
Dès que l’assurance santé sera libéralisée, de même que les universités privatisées, plus rien ne justifiera le numerus clausus imposé au plan national. Que les universités de médecine en concurrence avec leurs homologues européens décident ou non d’un concours à l’entrée relèvera d’un choix sanctionné par la concurrence et non plus d’une décision politique parfaitement irresponsable.
Johanet est l’archétype des membres de cette haute administration qui, sans jamais être élus, sans jamais avoir travaillé, sans aucune autre légitimité que leurs réseaux d’influence plus ou moins visibles, parasitent lourdement les Français productifs et influencent considérablement la vie politique et économique de notre pays. Mais où est donc passée la démocratie dans ce pays ?
» Si certains veulent dépenser leur argent dans leur santé, c’est respectable mais c’est leur problème, pas celui d’autrui »
Voilà le genre de raisonnement idiot qui aboutit forcément à des conclusions aussi stupides.
Comme si les dépenses de santé étaient comparables aux dépenses de loisirs.
Tout-à-fait, la santé c’est autre chose, ça touche au bien-être.
Une économie ne peut prospérer si des gens souffrent tous les jours car ne pouvant pas se soigner. Il est économiquement nécessaire d’avoir une population en bonne santé.
Oui, bien sur! et la nourriture, c’est aussi ‘autre chose’, ca touche au bien-etre.
Une economie ne peut prosperer si les gens meurent de faim.
Il est necessaire d’avoir une population bien nourrie.
Votre solution, c’est que l’Etat s’occupe de cela?
Pensez-vous reellement que cela ira mieux ensuite? (indice: voir comment ca s’est passe en URSS ou dans d’autres pays ou cette experience a ete tentee)
« Comme si les dépenses de santé étaient comparables… » : tarte à la crème, hors-sujet habituel des collectivistes ! La santé est un marché comme un autre mais cela n’empêche pas de répartir les risques à l’aide d’assurances privées ad hoc. Confier la santé à l’Etat revient à supprimer le marché, donc à interdire toute possibilité de régulation dans ce secteur économique, comme les multiples plans de sauvetage de la SS l’ont amplement démontré par le passé.
Bref, rien ne justifie l’intervention destructrice de l’Etat, dont chacun peut constater qu’elle constitue déjà une perte de chance pour les malades (déremboursements, numerus clausus, soins bâclés, infections nosocomiales, patients maltraités, pénuries de matériels d’exploration ou de médicaments…) ou, pour celui en doute encore, pourra prochainement le constater à ses dépens quand les excroissances collectivistes de l’Obèse feront faillite.
Tiens, demandons aux Grecs, aux Argentins ou aux Soviétiques tout le bien qu’ils pensent de la prise en charge publique de leur santé ! Eh bien, n’en doutons pas un instant, le même processus est à l’oeuvre pour la SS française. On en reparlera quand on refusera des soins aux portes des hôpitaux « publics » soudainement réservés à quelques heureux privilégiés. Mais rassurez-vous, l’Etat vous demandera toujours vos « cotisations » !
C’est deja le cas. L’exemple du malheureux Mr Schumacher en est le plus bel exemple.
Combien de patients gravement malades n’ont pu être hospitalisé ou par exemple recevoir un IRM ou une scintigraphie pendant cette quinzaine de fête car des services entiers sont à l’arrêt ?
Mais pour Mr Schumacher, pas de problème, tout le gratin est présent. Le quidam lambda est tout de même en droit de se poser des questions.
Mais oui ! Les dépenses de santé s’apparentent de + en + aux dépenses de loisirs : par ex vouloir être soigné de son rhume ou de son angine dans l’immédiat avec consultation et prescription alors que la plupart du temps ça guérit en 5 jours ! Les gens sont devenus des consommateurs de soins ne supportant plus d’attendre. Ça ça ne devrait pas être pris en charge par la sécu car c’est du confort.
Si les gens payaient eux-mêmes leur assurance privée, il y a fort à parier qu’ils regarderaient à deux fois avant d’aller encombrer les cabinets ou les urgences.
Il y a du vrai dans ce que vous dites. Qui aujourd’hui se met au lit quand il a un mal de crâne insupportable ? Pas grand monde, il vaut mieux prendre des cachets à l’effet pas toujours reconnu mais bien remboursé par la collectivité.
Ce genre de dérive fera que le vrai malade de migraines récurrentes et handicapantes ne sera plus soigné dans quelques années faute de moyens.
Donc oui, si la SS s’en tenait aux seuls maladies longues, graves et couteuses (et je sais de quoi je parle, je suis ce que les américains appellent un « survivor »), il y aurait bien moins d’argent gaspillé, et le choix pour chacun de se payer ou non sa médecine de confort, et ce au niveau choisis.
Pour être brutal et sans nuances (mais pas complètement faux non plus):
demandons à chaque médecin de maintenant de travailler autant que son père (soit environ 60 heures par semaine, et 15 jours de vacances annuelles) et réduisons drastiquement tous les postes salariés qui s’offrent aux jeunes médecins au sortir de leurs études. Alors, curieusement, la pénurie de médecins sera moins criante.
Car si en 1970-80 tous craignaient un risque de surpopulation médicale, c’est qu’il était perçu comme très réel à l’époque. On considérait qu’un généraliste était sensé faire 40 consultations par jour, ou 250 par semaine (en comptant son activité en garde). On voyait que dans de nombreuses zones les jeunes généralistes étaient loin d’atteindre ces chiffres et on parlait de médecins smicards dont les histoires poignantes s’étendaient à longueur de colonnes dans la presse spécialisée. D’où cette idée longtemps reprise par tous les acteurs d’une surpopulation médicale.
Mais entre temps les jeunes médecins ont changé leur conception de leur métier. Ils ont commencé à augmenter leurs périodes de congés, diminuer leurs plages horaires, annoncé privilégier la qualité plutôt que le nombre de consultations, et enfin placer leur vie personnelle avant leur vie professionnelle. Sans parler de l’attrait soudain pour les postes salariés, dédaignés dix ans auparavant. Postes qui se sont multipliés, car la demande a créé l’offre. La féminisation contemporaine de la profession a accompagné dette évolution des mœurs (mais elle n’en n’est pas l’unique responsable, les jeunes médecins hommes partageant également ces vues nouvelles).
La seule chose qui s’est modifiée et qui explique (avec la féminisation) le changement de comportement des médecins, c’est l’augmentation considérable des charges professionnelles. Autrefois, les médecins pouvaient se construire des gros patrimoines. Aujourd’hui, c’est faux. Le niveau de vie des médecins, s’il reste confortable, a considérablement baissé. Voilà pourquoi les médecins n’envisagent plus de travailler 80h par semaine. Personnellement, un de mes principaux problèmes organisationnels, c’est de limiter mon temps de travail pour limiter mon CA et limiter les impôts et charges.
Libérons donc le travail des médecins et ils se remettront à travailler, hommes comme femmes, 80 ou 100 h par semaine.
La mentalité des jeunes générations joue tout autant que l’augmentation des charges. Je la constate au quotidien à chaque arrivée de nouveaux externes et internes. Leur priorité reste leur qualité de vie, bien avant les questions de rémunération et encore moins le niveau des charges sociales (dont ils ignorent tout). Je crois que l’augmentation des charges a surtout joué sur les praticiens déjà installés, qui ont ralenti leur renouvellement de clientèle pour ne pas monter leur CA. Les jeunes, d’emblée, avant toute considération financière, regarderont d’abord l’opportunité professionnelle leur offrant la meilleur confort de vie (d’où le choix écrasant du salariat de nos jours)
Oui : les jeunes générations qui ont biberonné de l’assistanat (social, parental, etc …) n’attendent qu’une chose quand ils postulent : avoir du temps libre. C’est pareil dans toutes les professions, pas seulement médicales, et cela montre qu’ils n’ont pas compris qu’on commence par bosser avant d’exiger des compensations. Sinon faut pas venir ensuite cracher sur ceux qui ont fait un choix différent et qui gagnent bien leur vie. Ou c’est moi qui suis rétrograde ?
Et qu’il vaut bien mieux parfois, louer son cabinet que d’y exercer soit même. Moins de travail, moins de revenus, mais comme la fiscalité et les charges sont tout autre, le pouvoir d’achat est globalement équivalent. Pourquoi consulter ? Et pourquoi monter son cabiner puisque l’on peu louer en fonction de ses besoins ?
Très cordialement, je ne sais pas ce que la jeune génération de médecins pense de vos propos, mais au moins un membre de la prochaine génération vous demande de ne pas vous mêler de SA mentalité. Qu’il pense ce qu’il veut, et qu’il exercera le nombre d’heures qu’il veut.
Et si vous lui répondez que l’état, donc vous, a payé ses études, et que donc je vous devrais éventuellement des comptes, il vous dira qu’il préférait que l’État reste à sa place (défense, sécurité, justice) et ne se mêle ni de sa formation, ni de son financement (oui je conteste la notion même de diplôme d’état), ni de son exercice futur. Cet étudiant ne profite donc pas du système, on lui impose ce système.
Oups j’ai peut-être été un peu agressif. Par habitude j’ai tendance à voir rouge quand on parle de la « mentalité » des jeunes médecins, mais votre message ne contenait pas de reproche, c’était plus un constat.
Désolé
C’est en effet un constat sans reproche mais aussi une inquietude. installés dans une tres grosse clinique privée dont le plateau technique est supérieur à celui d’un CHU nous peinons à trouver des successeurs qui acceptent notre trés grosse activité. 180 jours de garde/an par exemple, activité mêlée de consultation et d’hospitalisation etc….
Ceux qui refusent cet esclavage n’ont certainement pas tort mais le problème est difficile a regler
Bonjour la logique !
Un patient n’a qu’un nez, un appendice, ou des hanches. Qu’il y ait 1 ou 100 médecins, il ne pourra jamais faire opérer ou soigner que ce qu’il a, et je ne vois pas en quoi cela augmenterait le cout pour la Sécu.
Et si, vu l’affluence de médecins, ils n’ont chacun que deux patients par semaine, l’Etat s’en fiche, ce sont souvent des indépendants.
En attendant, la Belgique fait ce qu’elle peut, en formant des léguions de médecins, kinés, vétés, etc etc, venus de France pour éviter le numérus clausus, et qui retournent prêter main forte dans leur pays de provenance.
Et les médecins européens et africains affluent pour tenter de remédier à la carence.
Sans cela, le manque serait encore plus cruel.
Il aurait été si simple de laisser le marché se réguler tout seul !
Si simple mais si peut gratifiant pour les « décideurs »
Pas certains que nous manquions tant que ça de médecins… Il y une très très mauvaise répartition des accès à la santé cela est certain… Les campagnes sont désertés par nos jeunes diplômés qui sont souvent plus attirés par la vie dans les grandes villes cossues et par la côte d’azur…
Des ponts d’or leur ont été tendus par certaines régions… Rien n’y a fait!…
L’état devrait veiller à l’application d’une politique sanitaire cohérente sur son territoire… sinon nous n’en sortirons pas!…
Le libéralisme exacerbé de trop de professionnels de la santé dessert la santé publique… quoiqu’on en dise!…
Pas certains que nous manquions tant que ça de médecins… Il y a une très mauvaise répartition des accès à la santé cela est certain… Les campagnes sont désertées par nos jeunes diplômés qui sont souvent plus attirés par la vie dans les grandes villes cossues et par la côte d’azur…
Des ponts d’or leur ont pourtant été tendus par certaines régions… Rien n’y a fait!…
L’état devrait veiller à l’application d’une politique sanitaire cohérente sur son territoire… sinon nous n’en sortirons pas!…
Le libéralisme exacerbé de trop de professionnels de la santé dessert la santé publique… quoiqu’on en dise!…