Système de santé français : quel degré de liberté ?

Par Patrick de Casanove.

Dans les pays occidentaux, la qualité purement médicale des soins dispensés et disponibles est de très haut niveau. Le développement économique et technologique, le taux de richesse élevé par habitant expliquent cela. En revanche, la qualité du système de protection sociale, liée au degré d’intervention de l’État, est très inégale.

Que les systèmes reposent sur les charges ou les impôts, c’est toujours l’individu qui paie. La différence la plus pertinente est donc celle qui repose sur le niveau de « spoliation légale ».

Assistance et domination des populations

Quand l’Anglais Beveridge a imaginé son système de protection sociale entre 1942 et 1944, il voulait construire un système de protection complète pour la population, incluant la santé, les retraites, le travail, etc. Il a inspiré les gaullistes et les communistes à la Libération. De tout temps et en tous lieux, les hommes au pouvoir ou qui veulent y parvenir ont eu la propension à s’emparer de l’assistance à autrui pour asseoir leur domination sur les populations. La France en subit encore aujourd’hui les conséquences. Classée 70^e en liberté économique dans The Index of economic freedom 2014, elle souffre d’un système écrasant de spoliation légale que l’on appelle le modèle social français. Cette assistance d’État est l’alibi de l’État-providence.

Son financement ne repose sur aucune base solide. Il n’y a aucune trésorerie. Il fonctionne sur de la cavalerie (emprunter pour rembourser les emprunts antérieurs) et sur une pyramide de Ponzi (nécessité de nouveaux entrants pour rémunérer ceux qui sont dans le système). Il est aisé de comprendre pourquoi. La Sécurité sociale ne peut pas se permette de laisser échapper quelqu’un. C’est un système totalitaire par essence. La Sécurité sociale rembourse de moins en moins, les prélèvements augmentent de plus en plus, son déficit est un pléonasme, la dette s’accroît sans cesse, il existe des déserts médicaux. C’est un système malthusien de pénurie. La Sécurité sociale gère cette pénurie en rationnant les soins. Le délai d’attente en est un moyen, les déremboursements et les contraintes administratives en sont d’autres. Dans les faits, elle se concentre de plus en plus sur le gros risque. La couverture universelle pour tous, tout le temps, qui est le fondement et la justification du service public de la santé, a échoué.

La Sécurité sociale ne prend pas ses décisions en fonction de l’intérêt des malades, mais du sien. Il lui faut survivre. Le colloque singulier qui est cette relation de confiance particulière liant le patient à son médecin n’existe plus. Chaque innovation thérapeutique est d’abord jaugée à l’aune de son coût avant de l’être à celle du service rendu au malade. Chaque mesure prise ou refusée l’est pour un motif économique, et plus précisément d’économie. Laisser sortir plus tôt une maman de la maternité n’est pas un souci si c’est traité comme un problème médical. C’en est un quand il s’agit de faire des économies. Ce sont les derniers jours de la vie d’un être humain qui coûtent le plus cher au système ; on est en droit de s’interroger sur l’objectif d’une légalisation de l’euthanasie.

Ce piètre résultat est obtenu au prix de l’effondrement économique du pays et de règlements étouffants qui détruisent les libertés individuelles et traînent les récalcitrants devant des juridictions exorbitantes au droit commun.

Tour d’horizon des systèmes de protection sociale

Il est intéressant de comparer la France à d’autres pays. Pour chaque pays est indiqué son classement dans The Index of economic freedom 2014 publié par Heritage foundation en partant du moins libre vers le plus libre.

Inde, classée 120^e

Son régime de protection ne prévoit qu’une couverture très limitée, visant surtout les travailleurs du secteur organisé qui constitue moins de 10 % de la population. Les soins dans les hôpitaux publics sont gratuits. Cela n’a pas empêché notre chauffeur, sans couverture sociale, de choisir l’hospitalisation privée pour faire soigner son fils qui n’avait pas un an, et de débourser dix mois de loyer provenant de son épargne, simplement parce que, dans le privé, les soins sont de meilleure qualité, et qu’il n’y a pas de corruption. Cela montre que les pauvres sont capables de prévoyance et savent prendre des décisions. Mais aussi que le tiers payant et la gratuité sont des facteurs d’accès aux soins moins importants que l’expertise médicale.

Turquie, classée 64^e

La réforme de 2008 sur la sécurité sociale a mis en place l’assurance maladie universelle. Les Turcs ont sur l’équivalent de notre carte Vitale, un numéro de téléphone. En appelant ce numéro, le Turc peut demander un rendez-vous avec le médecin dont il a besoin.

Géorgie, classée 22^e

LÉtat limite son rôle à l’octroi de chèques santé pour les personnes réellement dans le besoin. Le système a été entièrement confié au privé. Plus de cent hôpitaux ont été construits ou rénovés, la corruption a quasiment disparu, les indicateurs de santé comme la mortalité infantile sont en amélioration, les coûts ont baissé de 40 %.

Allemagne, classée 18^e

L’Allemagne a aussi adopté des réformes laissant une plus grande part au privé. Au-dessus d’un certain revenu, les Allemands peuvent choisir entre assurance publique et privée. Les hôpitaux en faillite ont été fermés ou privatisés. Les institutions privées investissent beaucoup plus dans l’équipement que les institutions publiques. Les hôpitaux privés assurent un traitement moderne et réduisent les coûts d’exploitation grâce à l’utilisation efficace des nouvelles technologies. Les patients sont pris en charge plus rapidement et les temps d’attente sont plus bas. Les hôpitaux privés ont des résultats qualité supérieurs au public.

Pays-Bas, classés 15^e

Les Pays-Bas sont allés plus loin. Le 1^er janvier 2006, les caisses publiques d’assurance maladie ont été supprimées. Tous les assurés sont obligés de souscrire à l’assurance privée de leur choix. Afin de garantir une assurance aux plus démunis et aux plus jeunes, un mécanisme de solidarité a été conservé : une cotisation patronale de 7,75 % est destinée à alimenter un fonds pour subventionner les ménages les plus pauvres et les assurés mineurs.

Grande-Bretagne, classée 14^e

Chaque patient est libre de choisir son médecin traitant parmi ceux agréés par le National Health Service de son lieu de résidence. Les soins sont gratuits. Lorsque l’intéressé s’adresse à un médecin privé non agréé par le NHS, il ne pourra obtenir aucun remboursement. En règle générale, le spécialiste ne peut être consulté que sur demande écrite du médecin généraliste. L’hospitalisation se fait normalement sur prescription du médecin généraliste, sauf en cas d’urgence. Le patient peut choisir l’hôpital agréé par le NHS dans lequel il souhaite recevoir ses soins. Les séjours dans ces hôpitaux sont gratuits.

Il n’y a pas encore en Grande-Bretagne d’altération de la qualité des soins stricto sensu mais une très mauvaise qualité du service (délais de prise en charge, etc.)

États-Unis, classés 12^e

L’évènement majeur a été la mise en place de la réforme Obama : l’Obamacare. Avant celle-ci, l’immense majorité des Américains avaient une assurance, soit au travers de leur employeur, soit au travers d’un programme gouvernemental (Medicare et Medicaid). Les assurances fournies par les employeurs ne pouvaient pas exclure des personnes en raison de leur état de santé préexistant à la souscription. Beaucoup d’Américains sans assurance n’en voulaient pas. Par exemple, un homme jeune ne verra en moyenne un médecin que six fois entre 21 et 35 ans. Il ne voit pas de raison pour s’assurer. Ce qui ne signifie pas qu’il n’a pas accès aux soins.

Obamacare accroît les taxes, détruit des emplois, et diminue les possibilités de choix des Américains en matière de santé :

• C’est un gouffre financier : 41,9 milliards de dollars de dépenses en plus pour le budget des 50 États en 2012 ; 2000 milliards de dollars en 2024.
• C’est une augmentation massive des prélèvements : création de 18 taxes, impôts, contributions et pénalités.
• Ce sont les pauvres et les classes moyennes qui en financent 69 %.
• Ce sont des tarifs plus chers pour des prestations moindres.
• Ce sont 4,7 millions de contrats privés annulés car ne correspondant plus aux règles de l’Obamacare bien qu’ils satisfassent pleinement leurs détenteurs. Les patients, y compris des cancéreux, se retrouvant sans couverture.
• C’est déshabiller Pierre pour habiller Paul : l’Obamacare entraîne de vastes coupes dans Medicare pour financer de nouveaux programmes.
• C’est l’échec de la couverture santé pour tous, 31 millions d’Américains resteront dépourvus de protection sociale.
• C’est la contrainte à la place du libre choix : 100 dollars d’amende pour ceux qui ne l’ont pas choisi au 1^er avril 2014.

Canada, classé 6^e

Chaque résident ou citoyen canadien est par défaut affilié au système de santé public qu’il est libre de compléter avec des prestations privées. On distingue les soins de santé primaires qui concernent les services des médecins et autres professionnels de santé, et les soins hospitaliers.

Les prestations gratuites fournies par le médecin sont : les consultations à son cabinet ou à l’hôpital, le diagnostic et les traitements. Tous les soins considérés comme médicalement nécessaires sont gratuits.

Il est interdit de s’assurer via un système privé pour des soins de santé primaires. Ce système de santé est caractérisé par de longues listes d’attente : 4 à 7 mois après le diagnostic pour consulter un spécialiste. Seuls les plus riches ont les moyens de sortir de la planification étatique.

Suisse, classée 4^e

La Suisse a vu son système de santé classé premier système de santé au monde en 2011. En 2007, les Suisses ont refusé l’instauration d’une caisse maladie unique. Il n’existe pas de programme public général d’assurance maladie. Le système est théoriquement entièrement décentralisé et privé. Mais dans la pratique, l’État joue un rôle primordial. Le régime d’assurance primaire obligatoire est entré en vigueur en 1996. Les patients ont tous des assurances privées. Les cotisations coûtent environ deux fois et demi le prix des mutuelles françaises. Il y a une franchise à payer pour les premiers soins, au-delà tout est pris en charge. (pour être précis les patients contribuent à hauteur de 10 % du montant de leurs soins jusqu’à un montant maximal de 700 francs suisses.) Les patients sans ressources ont le droit à une aide sociale, et ne paient pas leurs soins.

En Suisse comme aux Pays-Bas ou en Allemagne, il y a obligation de s’assurer pour l’individu et de contracter pour l’assureur. Pour éviter une chasse aux bons risques de la part des assureurs, il existe des fonds de péréquations.

Australie, classée 3^e

Au-delà d’un certain revenu, les Australiens sont fortement incités à souscrire des assurances privées sous peine de pénalités. Les assurances de santé privées sont fournies par un certain nombre d’organismes, les fonds de santé. Le plus grand Fonds de santé avec 30 % de parts de marché est le fonds de santé d’État Medibank. Medibank a été créé pour entrer en compétition avec les Fonds de santé privés à but lucratif et faire baisser les primes. Bien qu’étant propriété de l’État, ce fonds agit depuis 2009 sous le même système réglementaire qu’un fonds de santé privé et comme une entreprise commerciale, paye des impôts et verse des dividendes.

Singapour, classé 2^e

Il y a quatre secteurs :

• Medisave : compte épargne santé obligatoire. Il permet à la quasi-totalité des résidents de financer leurs prestations sans difficultés, tant pour le détenteur que pour un parent proche.
• Medishield : cette assurance verse des compensations pour les cas imprévisibles de maladies graves, de séjours hospitaliers prolongés.
• Medifund : fonds d’assistance aux démunis qui couvre ceux qui ne sont pas couverts sous MediSave et qui n’ont pas les moyens de payer leurs frais médicaux. Doté de 200 millions de dollars de capital initial, il atteignait trois milliards de dollars en 2012. Il finance ses ayants droit seulement avec les revenus d’intérêts générés par le fonds.
• Eldershield : assurance privée qui couvre les divers handicaps causés par la vieillesse. Fonctionne comme Medifund.

Les dépenses ne représentent que 4,7 % du PIB en 2012.

Conclusion

Il est possible de dégager un certain nombre de constantes.

Si beaucoup de politiciens ont plus ou moins accepté le fait que, sur le plan économique, le marché libre est plus performant que l’économie administrée, ils sont nombreux à rester persuadés que l’État doit absolument se mêler de protection sociale. Il n’y a donc pas de pays où, à partir du moment où il existe, l’État n’intervienne pas dans ce secteur. Il n’y a pas de corrélation entre la liberté économique et la liberté du système de protection sociale. L’Angleterre et le Canada, pourtant très libres économiquement, ont des systèmes de santé très verrouillés.

Dans les systèmes étatisés, les prix ne sont pas libres et ne fournissent aucune information. Personne ne peut dire si les dépenses de santé sont faites à bon escient, ni si leur augmentation est le reflet du dynamisme du secteur ou mène à la ruine. La limitation des dépenses de santé qui constitue l’alpha et l’omega des systèmes socialistes de pénurie n’a aucun sens dans un système de libre choix.

L’expertise du professionnel est ce qui incite les personnes à le consulter. Les systèmes les plus performants sont ceux qui font le plus appel à la responsabilité individuelle, qui sont le plus ouverts à la concurrence, qui respectent le plus le colloque singulier.

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Sources :

• Index of Economic Freedom 2014 publié par Heritage Foundation.
• http://www.cleiss.fr
• Pierre Bessard et Alphonse Crespo, Au chevet du système de santé, Institut Libéral.
• http://fr.irefeurope.org/Reformer-et-ameliorer-le-systeme-de-Sante-grace-au-prive-et-a-la-concurrence,a2586
• http://www.acteurspublics.com/2014/01/27/royaume-uni-le-nhs-le-systeme-de-sante-made-in-uk
• http://www.heritage.org/issues/health-care/obamacare?ac=1
• http://fr.april-international.com
• http://www.egora.fr/
• http://www.humanservices.gov.au/customer/subjects/medicare-services
• http://australia.gov.au/topics/health-and-safety/health-insurance
• http://www.minarchisteqc.com/2010/09/dossier-sante-2ieme-partie-singapour/
• www.strategie.gouv.fr/system/files/666687b2d01.pdf
• Patrick de Casanove, Sécu, comment faire mieux, éditions Tatamis.