Les aides à l’installation des médecins dans les territoires : un cautère sur une jambe de bois

Face à la pénurie de médecins, l’État persiste à empiler les aides plutôt qu’à s’attaquer aux causes profondes de la désertification. Malgré quinze dispositifs, des millions dépensés et une cartographie illisible de territoires « prioritaires », ces subventions peinent à produire autre chose qu’une médecine artificiellement soutenue. Tandis que la démographie médicale amorce naturellement sa remontée depuis la suppression du numerus clausus, l’État continue de croire qu’un maquis bureaucratique peut suppléer l’efficacité du marché, au risque d’alimenter les effets d’aubaine et les incohérences territoriales.

Depuis la suppression du numerus clausus en 2019, et comme l’IREF avait déjà eu le loisir de le faire remarquer, la démographie médicale repart à la hausse et devrait retrouver en 2035 le même niveau de couverture qu’en 2019, le nombre de médecins filant vers la barre des 300 000 à horizon 2050.

Cependant, pour de multiples raisons – nombre d’années nécessaires à la formation d’un médecin, vieillissement accéléré de la population et donc besoins accrus de soins, entre autres – cette décision salutaire mettra énormément de temps à combler les déficits accumulés et ne réglera pas immédiatement le problème de la désertification médicale.

C’est la lancinante question de l’accès aux soins dans les territoires qui a poussé l’État à créer un système de subventions à l’installation des médecins dans les zones considérées comme abandonnées et que la Cour des comptes, dans un rapport publié en novembre, a cherché à recenser. Les collectivités locales ont aussi pris des mesures incontrôlées : aucune base de données ne les a enregistrées de manière exhaustive, aucune synthèse ne rend compte de leur efficacité. Résultat : pas moins de quinze dispositifs différents mis en œuvre par l’État et la CNAM (Caisse nationale d’assurance maladie) pour inciter les médecins à investir ces « déserts médicaux ».

De ZIP en ZAC, de ZRR en QPV et de ZFU en BER…

Huit de ces dispositifs sont destinés aux « zones d’intervention prioritaires » ou ZIP (très faible présence médicale) et aux « zones d’actions complémentaires ou ZAC (présence insuffisante). Les sept autres regroupent des territoires considérés comme défavorisés pour des raisons différentes : leur éloignement des « zones de revitalisation rurale », ou  ZRR ; leur dangerosité et leur réputation de banlieue chaude, qui leur vaut le statut, soit de « quartiers prioritaires de la ville » ou QPV, soit de « zones franches urbaines ou ZFU ; leur situation de « bassins d’emplois à revitaliser » ou BER.

En 2025, quelque 21 000 aides ont été versées à 17 000 personnes dont 2 000 étudiants en médecine et 15 000 médecins pour un coût total de 205 M€. Celles de l’État et de la CNAM pour la première catégorie de zones, le sont dans le cadre de contrats ; ainsi le contrat d’aide à l’installation des médecins (Caim) : 50 000 € sur deux ans contre l’engagement de rester cinq ans dans un territoire en sous-densité.

En y ajoutant les exonérations fiscales, le montant des aides alloués aux seuls médecins en exercice dans les zones dites « sanitaires » (ZIP et ZAC) atteignait 97 M€ en 2023, contre 83 M€ (des adoucissements fiscaux en grande majorité) pour les autres.

Une médecine subventionnée ne remplacera pas l’efficacité du marché

Concrètement, on a là un salmigondis de ristournes et de cadeaux fiscaux qui se chevauchent, créant des effets d’aubaine et menant à la création d’une véritable médecine subventionnée. Ainsi, l’aide fiscale par médecin oscille entre 3 487 € par an dans les zones en sous-densité à plus de 20 000 € dans une ZRR ou 11 329 € dans une ZFU.

La situation se complique encore quand une commune est classée dans plusieurs zones. Le zonage sanitaire  (ZIP et ZAC) couvre les trois quarts du territoire et 30 000 communes, dont 17 668 également classées en ZRR. La Cour a eu la bienveillance de tenter d’éclairer cette situation obscure par l’exemple d’un médecin souhaitant s’installer dans la région de Bourges. Nous la citons : « S’il choisit de s’installer dans la commune d’Osmoy, classée à la fois en Zip et en ZRR, il pourra cumuler des aides de contrats Cnam et des avantages fiscaux pour un montant pouvant atteindre 184 000 € bruts sur huit ans, ou 168 000 € nets des impôts acquittés sur les aides de la Cnam. En revanche, s’il opte pour la commune adjacente de Saint-Germain-du-Puy, classée uniquement en zone d’intervention prioritaire, ses aides se limiteront aux contrats Cnam, c’est-à-dire à 80 000 € bruts sur huit ans, […]. Un autre choix, sur le plan financier, pourrait alors être la commune voisine de Soye-en-Septaine, également en ZRR, où il bénéficierait d’économies fiscales à hauteur de 104 000 € sur huit ans. »

Voici une illustration de « l’aide à la décision » que notre médecin devrait déchiffrer avant de prendre sa décision :

En définitive, nul dispositif technocratique, aussi sophistiqué (pour être indulgent !) soit-il, ne saurait pallier durablement les déséquilibres territoriaux de l’offre de soins. La voie la plus rationnelle consiste à former beaucoup plus de médecins et à laisser pleinement jouer les mécanismes du marché. Une fois l’offre redevenue abondante, les praticiens n’auront plus tendance à se concentrer dans des métropoles saturées et se tourneront, par nécessité économique, vers les territoires où la patientèle demeure disponible. C’est à ce prix – et non par la prolifération de zonages et de subventions aux effets incertains – que l’on restaurera un équilibre pérenne et équitable de l’accès aux soins.